СТЕНОКАРДИЯ

Все люди в течение своей жизни периодически ощущают дискомфорт в области сердца. Он может быть колющим, сжимающим или давящим. Эти симптомы могут беспокоить пациентов в разном возрасте. Молодые люди, испытывающие неприятные ощущения в области сердца, часто обращаются к врачу, но в большинстве случаев патологий в сердечно-сосудистой системе не обнаруживается. Некоторые пациенты считают, что неприятные ощущения в груди уже не представляют опасности в их возрасте, но позже они сталкиваются с необратимыми изменениями в сердце.

Пациентов с болью в сердце можно разделить на три группы.
В первую группу входят пациенты с типичной стенокардией, которая характеризуется следующими признаками:
- Загрудинная боль или дискомфорт с характерной продолжительностью;
- Боль, возникающая при физической или эмоциональной нагрузке;
- Боль, исчезающая в покое или после приема нитроглицерина.

Во вторую группу входят пациенты с атипичной стенокардией, у которых наблюдаются только два из вышеперечисленных признаков.

Третья группа состоит из пациентов, у которых боль в груди не связана с ишемией миокарда. У этих людей отсутствуют все вышеперечисленные симптомы стенокардии, либо присутствует только один из них.

Наиболее часто симптомы стенокардии проявляются жгучей болью за грудиной, иногда с отдачей в левую руку, нижнюю челюсть или левую лопатку. Иногда боль сопровождается одышкой. Некоторые пациенты описывают это ощущение, как будто на грудь положили горячий утюг. В народе этот симптом называется "грудная жаба".

Локализация боли при стенокардии
Эта боль обычно возникает во время физической или эмоциональной нагрузки и быстро исчезает после прекращения той нагрузки, которая вызвала приступ.
Например, если возникает ощущение жгучей боли за грудиной, не позволяющей подняться на один этаж и требующей отдыха и ожидания прекращения боли, это является признаком типичной стенокардии, и пациенту необходимо немедленно обратиться к врачу.
Если при ходьбе появляется неприятное ощущение возле левой лопатки или в левой челюсти, из-за которого невозможно продолжать ходьбу, и пациент вынужден останавливаться до исчезновения этого ощущения, это указывает на атипичную стенокардию.

К сожалению, некоторые пациенты не могут правильно оценить характер боли и часто путают стенокардию с другими заболеваниями, что может ввести в заблуждение и их самих, и врача. Например, некоторые пациенты принимают стенокардию за обычную изжогу. Бывали случаи, когда человек жаловался только на боль в левой челюсти, принимая ее за зубную боль. Поэтому важно помнить, что характерной особенностью стенокардических болей является их связь с физическими или эмоциональными нагрузками. В некоторых случаях повышение артериального давления может быть равносильно физической нагрузке.

Нетипичные признаки стенокардии
Не типичными признаками стенокардии являются:
- боль с локальным, точечным характером;
- боли, длительные (более получаса), постоянные, проникающие и вдруг возникающие ощущения боли;
- боли, возникающие при наклоне или повороте тела, в положении лежа или при длительном нахождении в неудобной позе, а также при глубоком дыхании;
- боли, усиливающиеся при пальпации грудной клетки вдоль межреберных промежутков;
- боли, перемещающиеся из одной области грудной клетки в другую, то справа, то слева.

Основной причиной развития стенокардии является атеросклероз, и для понимания патогенеза стенокардии необходимо обратить внимание на патогенез этого заболевания.

Существуют две основные теории развития атеросклеротической бляшки в стенке сосуда, которые дополняют друг друга. Одна из них широко известна и даже понятна людям без медицинского образования - это избыточное образование холестерина в крови.

Сегодня каждый знает о свойствах холестерина и многие обращают внимание на продукты питания, где указано "без холестерина". Есть даже таблицы продуктов с низким содержанием холестерина, чтобы составить правильный рацион. Это важно. Уже в 1913 году патоморфолог Н.Н. Аничков в экспериментах на кроликах показал, что добавление холестерина к обычному корму вызывает изменения в аорте, подобные нарушениям, которые наблюдаются при атеросклерозе у людей.

Хотя холестерин является важным химическим элементом, необходимым для обмена веществ, без которого человек не может существовать, атеросклеротический процесс все же начинается и развивается быстрее у людей с факторами риска развития атеросклероза.

Вторая теория развития атеросклероза появилась позже и основана на повреждении эндотелия сосуда - тонкой внутренней оболочки артерий, состоящей из одной клетки.
Это повреждение может быть вызвано теми же факторами риска:
- повышенное артериальное давление, которое оказывает давление на сосуды, не позволяя им выдерживать постоянные колебания давления, возникающие из-за эмоционального стресса, низкой физической активности или избыточного веса;
- высокий уровень глюкозы, который имеет токсический эффект на клетки эндотелия;
- действие угарного газа, монооксида углерода, образующегося при активном или пассивном курении.

В результате повышения концентрации холестерина в крови и повреждения эндотелия начинают образовываться атеросклеротические бляшки, вызывая различные заболевания, включая стенокардию.

Стенокардия классифицируется на три основные группы: стабильная, нестабильная и вазоспастическая (спонтанная). Встречаются чаще всего первые два типа.

Стабильная стенокардия характеризуется регулярным появлением стенокардических симптомов, при этом их интенсивность со временем не изменяется. Это связано со структурой бляшки, которая либо сохраняет свою форму, либо медленно увеличивается.

Нестабильная стенокардия связана с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием тромба. На основании этого выделяют три подгруппы нестабильной стенокардии:
- новообразованная - когда человек не знает о наличии бляшек;
- прогрессирующая - появление симптомов разрыва бляшки;
- ранняя постинфарктная или послеоперационная - появление симптомов стенокардии после прекращения инфаркта миокарда.
Нестабильная стенокардия требует срочных мер.

Вазоспастическая стенокардия встречается редко. Она характеризуется отсутствием бляшек и спазмом коронарных артерий, вызванным стрессом, физической нагрузкой или лекарственными препаратами.

В линии развития стабильной стенокардии существует система классификации, представленная Канадским сердечно-сосудистым обществом.
Эта система включает в себя четыре функциональных класса (ФК), которые отражают степень проявления синдрома и сохранение просвета коронарного сосуда:
ФК I - отсутствие приступов стенокардии при обычной физической нагрузке. Проявления этого заболевания возникают только при необычно сильных нагрузках. Например, если человек привык подниматься на два этажа без перерыва, то при подъеме на третий этаж могут возникнуть характерные симптомы стенокардии.

ФК II - хотя обычная физическая активность не ограничена существенно, наблюдаются некоторые ограничения. Симптомы стенокардии появляются при подъеме на более чем один лестничный пролет или при ходьбе на расстояние более 500 метров.

ФК III - физическая активность становится значительно ограниченной. Стенокардия не возникает в состоянии покоя, однако появляется при ходьбе на расстоянии менее 500 метров или при подъеме менее чем на один лестничный пролет. Происходит возникновение приступов стенокардии при одевании куртки или при переходе из одной комнаты в другую.

ФК IV - стенокардия появляется даже в состоянии покоя. Например, приступы возникают в положении лежа, а при небольшой физической нагрузке они усиливаются.

Существуют серьезные осложнения стенокардии, которые могут возникнуть в случае отсутствия лечения или задержки в обращении за медицинской помощью.
Одной из наиболее распространенных осложнений является развитие нестабильной стенокардии, которая в свою очередь может привести к инфаркту миокарда - состоянию, при котором клетки сердца умирают из-за нарушения подачи кислорода и питательных веществ. В большинстве случаев этот процесс инициируется разрывом атеросклеротической бляшки в результате действия факторов, таких как повышенное артериальное давление, угарный газ, образующийся при курении, и высокая концентрация глюкозы в крови. После инфаркта миокарда обычно образуется рубец - постинфарктный кардиосклероз. В худших случаях эта цепь событий приводит к летальному исходу.

К другим осложнениям стенокардии относятся различные формы аритмии и хроническая сердечная недостаточность.

Для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний была разработана шкала SCORE, основанная на результате когортных исследований, проведенных в 12 европейских странах, включая Россию, с участием 205,178 пациентов. Эта шкала оценивает риск возникновения фатальных осложнений атеросклероза, таких как летальный исход от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда или разрыва аневризмы аорты, в отличие от других калькуляторов риска, оценивающих только риск смерти от ишемической болезни сердца.

Однако следует отметить, что данная шкала не применяется для пациентов с атеросклерозом, сахарным диабетом (любого типа), хронической болезнью почек (с Клубохвост <60 мл/мин/1,73 м²), а также для лиц с очень высоким уровнем факторов риска. У этих пациентов общий риск автоматически считается высоким или очень высоким - более 15%.

Шкала SCORE хорошо показывает не только вероятность смерти в течение следующих 10 лет, но и факторы риска, на которые следует обратить внимание, чтобы избежать негативных последствий.

Оценка общего риска осуществляется на основе таких факторов, как возраст, пол, курение, артериальное давление и уровень общего холестерина. Однако она не учитывает хронический стресс, избыточный вес, липопротеины очень низкой плотности (ЛПВП) и новые факторы риска, такие как С-реактивный белок и гомоцистеин. Поэтому эта шкала не является заменой знаний и клинического опыта врача.

После тщательного сбора информации о жалобах, анамнезе жизни и заболеваний, а также проведения осмотра, назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторные анализы направлены в основном на диагностику дислипидемии, что является фактором, способствующим образованию атеросклеротических бляшек. Для этой цели проводится анализ липидного спектра крови, включающий общий холестерин и его фракции.

Среди инструментальных методов диагностики в первую очередь применяется электрокардиограмма (ЭКГ). Многие пациенты обращаются к кардиологу с вопросом "есть ли у меня проблемы с сердцем", предоставляя всего одну запись ЭКГ. Однако, к сожалению, эти показатели могут быть информативными только во время приступа стенокардии. В большинстве случаев, одна запись ЭКГ, снятая в состоянии покоя, не может определить наличие стенокардии, так как она может показывать только нарушения ритма, увеличение отделов сердца, нарушение проведения или наличие прежнего инфаркта миокарда.

Также доступно ультразвуковое исследование сердца, которое позволяет изучить его структуру и выявить возможные отклонения. Эхокардиография используется для определения размеров сердца и его камер, наличия дефектов (стенозов и недостаточности) клапанов, опухолей и перенесенного инфаркта. Однако, подобное исследование, как и ЭКГ, не имеет достаточной информативности, если было проведено вне приступа стенокардии, в состоянии покоя.

Более информативным методом является холтеровское мониторирование ЭКГ (амбулаторное мониторирование). Его проведение рекомендуется для выявления признаков ишемии миокарда в повседневной активности. Пациент надевает аппарат на сутки и ведет обычный образ жизни, занимаясь физической активностью, едя и спя. При возникновении приступа пациент делает запись в дневнике и информирует врача о времени и условиях возникновения симптомов. Чувствительность этого метода в диагностике ишемической болезни сердца составляет 44-81%.

В случае невозможности провести ЭКГ и ЭхоКГ во время физической нагрузки, можно использовать чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭС) или фармакологические пробы. Эти методы основаны на увеличении потребности миокарда в кислороде за счет увеличения пульса без существенного изменения артериального давления.

Существуют также два менее распространенных метода исследования: возможность проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой и мультиспиральной компьютерной томографии сердца.

Основным методом оценки состояния артерий, позволяющим визуально обнаружить сужение сосудов, является коронарная ангиография (КАГ) – рентгеноконтрастное исследование, которое позволяет точно определить место и степень сужения артерий, а также выявить тип кровоснабжения, признаки тромбоза, язвы, кальциноза и спазма коронарной артерии.

При обследовании стенокардии, сроки которого делят на экстренную, неотложную и плановую, каждая минута играет важную роль в случае нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

Как касается показаний к плановой КАГ, они включают объективные признаки ишемии миокарда, обнаружение ишемических изменений на ЭКГ или суточном мониторировании ЭКГ, положительные результаты физических нагрузок или приступы стенокардии. Также плановая КАГ может быть назначена в случае ранней постинфарктной стенокардии, опасных нарушений ритма сердца, планировании операции на клапанном аппарате сердца, при диагностике с неатипичными болевыми симптомами, социальных показаниях для профессий с риском для жизни других людей и после трансплантации сердца.

Неотложная КАГ проводится в случаях ухудшения состояния пациента, прогрессирования стенокардии, неэффективности терапии или после операций.

Чтобы успешно лечить стенокардию, необходимо внести изменения в образ жизни, начиная с правильного питания, включающего больше клетчатки и меньше холестерина, и увеличения физической активности, такой как ходьба или прогулки.

Медикаментозное лечение включает прием статинов для снижения уровня холестерина, контроль частоты сердечных сокращений и стабилизацию артериального давления. Статины являются основным классом препаратов в лечении стенокардии и значительно улучшают прогноз заболевания.

Следующая группа лекарств относится к препаратам, которые способны уменьшить частоту сердечных сокращений. В основном используются бета-блокаторы, которые легко запомнить, так как все они имеют окончание "-лол" в названиях: бисопролол, метопролол, небивалол и т.д. Они принимаются для снижения приступов стенокардии и улучшения прогноза.
Ингибиторы АПФ и сартаны также оказывают благотворное кардиопротективное действие. Хотя они применяются для снижения артериального давления, в данном случае они играют роль защитников сердца.

Каждый пациент со стенокардией должен понимать, что у него высокий риск возникновения инфаркта миокарда. Поэтому в его домашней аптечке всегда должны быть нитраты быстрого действия (нитроглицерин, нитроспрей) и таблетка ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Нитроглицерин можно принимать в виде пролонгированных таблеток или при приступах стенокардии.

Кроме консервативного лечения, существуют хирургические методы лечения стенокардии. Они могут выполняться планово или экстренно. К ним относятся: стентирование - расширение участка сосуда с помощью стента, аорто-коронарное шунтирование - прокладывание нового пути кровоснабжения при помощи шунта.

Прогноз и профилактика стенокардии
К сожалению, врачи сталкиваются с пациентами, которые не относятся серьезно к перенесенному инфаркту миокарда. Они не запоминают названия препаратов, которые принимают, и доверяют контроль приема лекарств своему супругу или супруге, обращаясь за помощью только при появлении боли в сердце. Это крайне опасно для их здоровья.

Однако чаще всего встречаются пациенты со стенокардией, которые контролируют свой пульс и уровень ЛПНП, знают все препараты наизусть, разбираются в качестве лекарственных средств и ежегодно посещают терапевта и кардиолога. Прогноз заболевания у таких пациентов, безусловно, благоприятный.

Эти две группы пациентов хорошо демонстрируют, что прогноз зависит от факторов риска, приверженности к лечению и своевременной терапии.

Что делать в случае приступа стенокардии или инфаркта миокарда
1. Прекратить любую нагрузку.
2. Постараться сесть, если это возможно.
3. Ослабить сковывающие вещи.
4. Открыть окна и двери для проветривания помещения.
5. Положить под язык одну таблетку нитроглицерина или использовать нитроспрей. Если боль не проходит через три минуты, повторить прием таблетки или нитроспрея.
6. Если боль не исчезает через 10-15 минут, вызвать врача скорой помощи и разжевать одну таблетку аспирина.

Что нужно делать, чтобы предотвратить появление стенокардии
1. Отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
2. Регулярно заниматься кардионагрузками, исключая подъемы тяжестей.
3. Питаться сбалансированно: больше овощей, меньше животных жиров, жаренного и соленого.
4. Избегать стрессов.
5. Обеспечивать себе достаточное количество сна.
6. Контролировать массу тела.

Кардионагрузки являются эффективной профилактикой стенокардии. Главное - вести активный образ жизни. Если вам нравятся занятия на лыжах, танцы или вечерние прогулки с друзьями, не отказывайтесь от этого. Это поможет поддерживать хорошее настроение, стройное тело и здоровые сосуды.